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Diverticolosi colica, malattia diverticolare e diverticolite: caratteristiche, diagnosi, sintomi, terapia e alimentazione.

La malattia diverticolare rientra tra le principali patologie gastroenterologiche che influenzano notevolmente la salute della popolazione e i costi del sistema sanitario. Un corretto stile di vita e un’alimentazione equilibrata con un elevato apporto di fibre e uno scarso consumo di carne rossa, cereali raffinati, alcol e grassi animali, può svolgere un ruolo fondamentale nella gestione dei sintomi e nello sviluppo della malattia diverticolare.

diverticolite diverticolosi malattia diverticolare

La malattia diverticolare viene spesso riscontrata durante una colonscopia di routine. Nel mondo occidentale, è la malattia più comune del colon, che colpisce entrambi i sessi. La distribuzione geografica della malattia diverticolare è eterogenea in tutto il mondo, con incidenze più elevate in quello "sviluppato" occidentale. In Europa occidentale circa la metà delle persone di 60 anni o più è affetta da malattia diverticolare. La frequenza della malattia diverticolare aumenta con l'età, con circa il 50-60% degli individui di età superiore ai 60 anni colpiti e il 70% degli adulti di età superiore agli 80 anni. La diverticolite è più comune negli uomini che nelle donne fino al sesto decennio, quando le donne presentano più comunemente diverticolite. Il rischio di sviluppare una diverticolite acuta nell'arco della vita è inferiore al 5% è però interessante notare che negli ultimi anni i casi di diverticolite sono aumentati anche più tra i pazienti giovani.

Come funziona l’intestino?

Il tratto finale dell'apparato digerente, noto come intestino, ha il compito di elaborare i nutrienti assunti con il cibo e di eliminare sostanze non digerite, grassi, muco, cellule della mucosa intestinale, sostanze inorganiche, organiche, batteri e acqua attraverso le feci. Questo processo è regolato da un sistema autonomo chiamato sistema nervoso enterico, composto da oltre 500 milioni di neuroni, spesso chiamato il "secondo cervello".

Il microbiota intestinale gioca un ruolo importante nel processo digestivo, con oltre mille miliardi di batteri di diverse specie che vivono nell'intestino.

Dal punto di vista anatomico, l'intestino è un tubo lungo circa sette metri, con una superficie interna di circa 300 metri quadrati. È suddiviso in due parti principali: intestino tenue ed intestino crasso.

intestino tenue intestino crasso

L’intestino tenue è, a sua volta, suddiviso in tre parti:

  1. Il duodeno è la sezione anatomicamente più prossima allo stomaco, separata da esso tramite il piloro, possiede una particolare struttura a forma di "C" dal tratto inferiore allungato ed è lungo in media 25-30 centimetri. Questa parte del sistema digestivo controlla la velocità con cui il contenuto gastrico si svuota nello stomaco e, grazie all'azione di enzimi provenienti dal pancreas, enzimi intestinali e bile epatica, prepara i nutrienti per essere assorbiti.
  2. Il digiuno, lungo mediamente 2,5 metri, è la parte del sistema digestivo dedicata principalmente all'assorbimento dei nutrienti. Questo avviene grazie ai villi intestinali che rivestono la sua superficie interna; questi villi sono delle protuberanze che sporgono dalla mucosa intestinale, la loro funzione principale è di aumentare la superficie disponibile per l'assorbimento dei nutrienti, espandendola fino a circa 600 volte.
  3. L'ileo, con una dimensione media che oscilla tra i 2 e i 4 metri, rappresenta la parte conclusiva del tenue. Qui avvengono processi di riassorbimento degli acidi biliari e della vitamina B12, insieme alla metabolizzazione delle sostanze che non sono state precedentemente processate. I residui di questo processo vengono successivamente spinti nell'intestino crasso attraverso la valvola ileocecale.

L’intestino crasso è responsabile dell'assorbimento dell'acqua e degli elettroliti ed è suddiviso in tre parti principali.

  1. Cieco
    Questa parte dell'intestino ha una forma di ampolla ed è situata nella regione inguinale destra, appena sotto il colon ascendente. Il suo compito principale è gestire il passaggio e l'assorbimento di acqua ed elettroliti, creando un ambiente favorevole alla crescita dei batteri coinvolti nel processo di digestione.
  2. Colon
    Il colon è responsabile di ospitare batteri che sintetizzano vitamine cruciali per il nostro corpo, come quelle del gruppo B e la vitamina K. Inoltre, funge da luogo di accumulo per gli elementi non digeribili, che verranno poi spinti verso il retto attraverso il movimento peristaltico.
    Il colon è suddiviso in quattro parti.

Colon ascendente: questa sezione, lunga circa 15-20 centimetri, si trova sopra il cieco nella parte destra dell'addome.

Colon trasverso: con una lunghezza di circa 50 centimetri, si trova nella parte superiore dell'addome, non lontano dal pancreas e dalla milza.

Colon discendente: questo tratto, lungo circa 25 centimetri, è una continuazione del colon trasverso, nella parte sinistra dell'addome.

Colon sigmoideo: questa parte di colon ha forma e dimensioni variabili ed è chiamata così per la sua caratteristica forma a "S", che corrisponde alla lettera greca "sigma". Negli uomini, si trova vicino al dotto deferente, coinvolto nel passaggio degli spermatozoi, mentre nelle donne si trova nelle vicinanze dell'ovaio sinistro e dell'utero.

  1. Retto

Rappresenta la parte terminale dell'intestino crasso ed è un'estensione del colon sigmoideo. Termina nell'ano, che funge da luogo temporaneo di accumulo dei rifiuti che saranno successivamente espulsi sotto forma di feci attraverso l'apertura anale.

Diverticolosi, malattia diverticolare e diverticolite: eziologia

La parete del colon è composta da quattro strati, partendo dal più interno: la mucosa, la sottomucosa, la tonaca muscolare e la tonaca sierosa. L'insorgenza dei diverticoli avviene quando i due strati più interni della parete, la mucosa e la sottomucosa, si spingono verso l'esterno, in prossimità dei punti di ingresso nella parete dei piccoli vasi sanguigni (vasi retti), fino a sporgere nella cavità addominale.

I diverticoli colici sono in realtà considerati pseudo-diverticoli; infatti i veri diverticoli del tratto gastrointestinale contengono tutti gli strati della parete gastrointestinale. I diverticoli esofagei (compresi i diverticoli di Zenker) e i diverticoli di Meckel sono veri diverticoli.

In generale, si possono distinguere diverse condizioni legate ai diverticoli.

La presenza di uno o più diverticoli senza sintomi attribuibili è nota come diverticolosi. In Occidente, si stima che circa il 15-30% degli individui presenti diverticolosi all'età di 50 anni e addirittura il 60-70% all'età di 80 anni, principalmente a livello del colon sinistro. I diverticoli asintomatici vengono solitamente scoperti casualmente durante esami come la colonscopia, l'ecografia o altre procedure radiologiche dell'addome effettuate per altre ragioni.

I pazienti con diverticolosi possono sviluppare sintomi come gonfiore, dolore addominale (soprattutto nella parte inferiore sinistra dell'addome) e cambiamenti nella regolarità intestinale, in assenza di infiammazione. Questi sintomi possono sovrapporsi a quelli del colon irritabile rendendo quindi difficoltosa la diagnosi differenziale e la stima della prevalenza.

È la manifestazione più comune della diverticolite e si verifica in circa l'80% dei pazienti ricoverati con un primo attacco. È un'infiammazione di un segmento intestinale contenente diverticoli e del tessuto circostante senza segni di perforazione o formazione di ascessi. Si presenta con dolore addominale intenso e prolungato, generalmente nel quadrante addominale inferiore di sinistra, accompagnato da stitichezza o diarrea, gonfiore, nausea, vomito, perdita di appetito e febbre.

Si stima che circa il 15%-20% di tutti i pazienti affetti da diverticolite svilupperà complicanze significative. La diverticolite complicata può manifestarsi in diverse forme, ciascuna con sintomi specifici.

  1. Perforazione Diverticolare

Si presenta con un improvviso e intenso dolore addominale, spesso inizialmente localizzato nella fossa iliaca sinistra ma poi si diffonde all'addome intero a causa della peritonite. I pazienti possono avere nausea, vomito, febbre e cambiamenti nel ritmo intestinale. Fortunatamente non è comune, con un'incidenza nella popolazione di 4 casi su 100.000 all'anno, ma la mortalità per peritonite generalizzata associata a diverticolite è stata riportata in un range compreso tra il 12 e il 26%.

  1. Ascesso Diverticolare

I pazienti avvertono dolore addominale inferiore e febbre con possibili cambiamenti nel ritmo intestinale. Se la terapia iniziale per la diverticolite acuta non funziona e la febbre persiste, potrebbe essere necessaria un'indagine più dettagliata con esami di diagnostica per immagini per sospetto ascesso. Circa il 15% dei pazienti con diverticolite acuta sviluppa un ascesso.

  1. Stenosi Diverticolare

Si manifesta con sintomi di ostruzione del colon, con intensità variabile in base al grado di restringimento della luce intestinale. Questi pazienti possono avere cambiamenti nel ritmo intestinale, dolore addominale tipo colica e, raramente, ostruzione completa del lume intestinale.

  1. Fistola diverticolare

Si forma in questo caso una comunicazione tra un diverticolo e un altro organo o tessuto. Può formarsi verso la vagina, la vescica, l'intestino tenue o la pelle. I sintomi variano in base alla localizzazione, ma includono emissione di feci/gas nelle urine, dolore addominale, infezioni delle vie urinarie e passaggio di feci per via vaginale. Si ritiene che le fistole si sviluppino in meno del 5% dei pazienti con diverticolite, ma sono presenti in circa il 20% di coloro che necessitano di un intervento chirurgico per diverticolite.

È caratterizzata da infiammazione attiva in un segmento del colon contenente diverticoli, simile alla malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI), sia dal punto di vista endoscopico che istologico. La sua prevalenza è del 0,3-1,3% tra coloro con diverticolosi, colpisce solitamente persone intorno ai 60 anni con una prevalenza maschile. La colite segmentaria associata a diverticolosi ha sintomi non specifici come sanguinamento rettale, diarrea cronica o dolore addominale. Nella maggior parte dei casi tende ad avere un decorso clinico benigno e auto-limitato.

La maggior parte delle volte si presenta improvvisamente con sanguinamento rettale indolore, senza sintomi di infiammazione. Il sanguinamento può variare da perdite leggere autolimitanti a emorragie potenzialmente letali. Si stima che l'emorragia si verifichi in circa il 10%-15% dei pazienti con diverticolosi significativa, con emorragia grave nel 3%-5% dei pazienti. Il tasso di ricorrenza del sanguinamento è del 9% a 1 anno e del 25% entro 4 anni. Nella maggior parte dei paesi occidentali, la diverticolosi è prevalentemente a sinistra e il sanguinamento si manifesta con perdite rettali rosse fresche. Tuttavia, nei pazienti con diverticolosi destra, il sanguinamento può apparire come melena ossia l’emissione di feci nere per il sangue digerito.

Quali sono le cause dei diverticoli?

La formazione di diverticoli e la patogenesi della malattia diverticolare sono multifattoriali e ancora non completamente comprese. L'obesità è uno dei fattori di rischio più importanti per lo sviluppo della diverticolosi, della diverticolite e del sanguinamento diverticolare; così come l’età, soprattutto dopo i 40 anni, perché invecchiando il tessuto connettivo che sostiene l’intestino, va incontro ad una perdita di elasticità, si hanno inoltre dei danni al sistema nervoso che controlla l'intestino.

Altri fattori identificati in studi recenti sono: pattern genetici, composizione tissutale alterata e malfunzionamento, associati a disturbi neuro-gastrointestinali.

Alcuni studi hanno indicato che i geni coinvolti nell'immunità, nella matrice extracellulare, nell'adesione cellulare, nel trasporto di membrana e nella motilità intestinale potrebbero essere correlati alla malattia diverticolare, anche se i meccanismi esatti devono ancora essere dimostrati. La localizzazione anatomica della diverticolosi rappresenta un esempio dell'influenza genetica sulla malattia. Nel mondo occidentale, la malattia diverticolare viene osservata principalmente nel colon sinistro circa il 90% delle volte, mentre nella popolazione asiatica, si osserva nel colon destro circa il 55-70% delle volte.

Alimenti e stile di vita sono tra i fattori di rischio controllabili comunemente discussi, in particolare l’apporto di fibre. Sebbene il ruolo della fibra alimentare nello sviluppo della diverticolosi rimanga poco chiaro, il suo ruolo protettivo nello sviluppo di una malattia sintomatica è stato meglio definito. Fumo, carne rossa, alimenti ricchi di grassi animali e sedentarietà sono considerati rilevanti fattori di rischio della patologia sintomatica.

Diversi farmaci sono stati associati alla malattia diverticolare. Gli antiinfiammatori non steroidei (FANS), non a base di aspirina, sono stati implicati nello sviluppo non solo di diverticolite e sanguinamento diverticolare, ma anche di complicanze della diverticolite, tra cui perforazioni e formazione di ascessi. Gli oppiacei e i corticosteroidi sono stati anch'essi correlati alla diverticolite e alle sue complicanze. L'uso di oppiacei e corticosteroidi potrebbe comportare un rischio aumentato da 2 a 3 volte di sviluppare una diverticolite perforante.

Infine, studi sui livelli di vitamina D sembrano mostrare che pazienti con livelli più bassi di questa vitamina hanno un rischio maggiore di andare incontro a diverticolite acuta.

Il microbiota intestinale è stato associato a molte patologie dell'intestino, e si ritiene che l’alterazione della flora batterica intestinale contribuisca anche allo sviluppo della malattia diverticolare del colon. Inoltre, il fatto che le complicazioni infettive della malattia diverticolare siano di origine batterica, e generalmente trattate con terapia antimicrobica, sostiene l'idea del coinvolgimento del microbiota intestinale nelle complicanze della malattia diverticolare.

Diverticoli: esami per la diagnosi

L'uso di tecniche di diagnostica per immagini per confermare la diagnosi di diverticolite non complicata è incoraggiato dalle Linee guida della Società Europea di Colonproctologia (2020). Pertanto, la presenza di diverticoli può essere diagnosticata attraverso i seguenti esami:

È raccomandata come indagine di prima linea nel sospetto di diverticolite. Permette di valutare l’estensione della malattia e le complicanze (raccolte ascessuali o versamenti addominali) oltre che di escludere altre patologie.

Viene generalmente eseguita per escludere una neoplasia occulta dopo la risoluzione di un episodio acuto di diverticolite; in caso di sanguinamento acuto riferibile ai diverticoli l’endoscopia deve essere effettuata entro 12-24 ore; i pazienti con sanguinamento massivo dovrebbero essere indirizzati all’angiografia.

TAC addominale con ricostruzione tridimensionale del colon; ciò consente l’osservazione accurata della parete interna intestinale in modo non invasivo, senza l’inserimento di una sonda endoscopica nell’intestino.

È utile per valutare le pazienti in stato di gravidanza.

È un'alternativa quando l'ecografia è inconcludente nelle donne in gravidanza, così come dopo la fase acuta per aiutare nelle diagnosi differenziali.

Terapia e gestione medica di diverticolite, malattia diverticolare non complicata e colite segmentaria associata a diverticolosi

I pazienti con sospetta diverticolite acuta dovrebbero essere sottoposti a una valutazione completa, che comprenda emocromo completo e analisi chimiche, secondo la sintomatologia di presentazione. Coloro che presentano febbre superiore a 38 °C richiedono colture del sangue. Una radiografia del torace in posizione eretta dovrebbe essere eseguita nei casi di sospetta perforazione. La tac dell'addome e del bacino è anche raccomandata come indagine di scelta e per la conferma della diagnosi di diverticolite acuta.

Successivamente alla dimissione dall'ospedale, dopo un intervallo di circa 8 settimane, in genere dovrebbe essere eseguita una colonscopia, se non è stata eseguita recentemente, per confermare la diagnosi e identificare eventuali altre patologie, come un cancro incidentale.

Nei casi lievi o moderati di diverticolite acuta si utilizza di solito un trattamento conservativo che si articola in due punti:

  • Somministrazione di fluidi intravenosi

Se il paziente non è in grado di bere abbastanza liquidi, gli verranno somministrati fluidi per via endovenosa per prevenire la disidratazione.

  • Analgesia

Somministrazione di farmaci antidolorifici per alleviare il dolore.

Non esistono prove a sostegno delle limitazioni alimentari. È preferibile un regime alimentare senza restrizioni (se tollerato), in assenza di procedure invasive pianificate che richiedano il digiuno.

Mancano prove relative al riposo a letto e, poiché l'inattività fisica imposta può compromettere le condizioni generali dei pazienti, il riposo a letto non è raccomandato.

Sono stati condotti due studi clinici randomizzati (AVOD e DIABOLO) che hanno confrontato il trattamento con antibiotici e senza antibiotici in pazienti senza compromissione della risposta immunitaria e non settici con diverticolite acuta non complicata. Nessuna differenza è stata riscontrata nei due studi per quanto riguarda il tempo di recupero dal primo episodio o la durata dell'ospedalizzazione. Inoltre, non sono state osservate differenze nei tassi di diverticolite complicata e nella necessità di intervento chirurgico dopo il primo episodio di diverticolite e nel lungo termine (fino a 11 anni), nei tassi di diverticolite ricorrente e nella necessità di chirurgia durante il primo episodio di diverticolite. Due recenti meta-analisi dei due studi randomizzati hanno concluso che i pazienti possono essere trattati in modo sicuro senza antibiotici.

La terapia per la malattia diverticolare sintomatica non complicata è basata sulla gestione dei sintomi. Molti pazienti possono beneficiare di una combinazione di dieta ricca di fibre, antispastici e modifiche dello stile di vita per alleviare il dolore e i disturbi gastrointestinali. Attualmente, esistono poche evidenze su come gestire la malattia diverticolare sintomatica non complicata.

La gestione terapeutica della colite segmentaria associata a diverticolosi è invece complessa e mira a controllare i sintomi. Poiché questo tipo di colite ha una prognosi solitamente benigna e spesso regredisce spontaneamente, la terapia è orientata a migliorare la qualità della vita del paziente e prevenire complicazioni.

Prevenzione di diverticolosi, malattia diverticolare e diverticolite: Farmaci

A causa della mancanza di evidenze solide in letteratura, le linee guida europee attualmente non raccomandano l'uso di mesalazina, rifaximina o di probiotici per prevenire diverticoliti ricorrenti o disturbi persistenti dopo un episodio di diverticolite acuta.

Prevenzione di diverticolosi, malattia diverticolare e diverticolite: Alimentazione e stili di vita

Un'elevata assunzione di fibra alimentare (>25 g/giorno) è stata associata a una malattia meno sintomatica e a una riduzione dei ricoveri ospedalieri e morte per malattia diverticolare.

Una meta-analisi del 2019 di cinque coorti prospettiche ha sostenuto che un elevato apporto di fibre alimentari riduce il rischio di sviluppare la malattia; infatti si è riscontrato che un apporto di 30 g di fibre al giorno riduce il rischio di malattia diverticolare del 41% rispetto a un basso apporto di fibre alimentari.

Altri fattori che, insieme a un elevato apporto di fibre, contribuiscono a uno stile di vita a basso rischio di malattia diverticolare includono il consumo limitato di carne rossa, grassi animali e alcol, l'adozione di un regime di attività fisica regolare, un Indice di Massa Corporea (IMC) compreso tra 18,5 e 24,9 Kg/m², l'astensione dal fumo e il mantenimento di adeguati livelli di vitamina D. In uno studio condotto da Liu et al. nel 2017, è stato riportato come l'aderenza allo stile di vita sopracitato abbia ridotto il rischio di diverticolite del 73%, facendo ipotizzare che potrebbe prevenire fino alla metà dei casi di diverticolite.

A tal proposito, uno studio prospettico di ampie dimensioni ha evidenziato un'associazione tra il consumo di carne rossa, soprattutto quella non processata, e un aumento del rischio di diverticolite; in aggiunta, la sostituzione della carne rossa non lavorata con pollame o pesce ha mostrato di poter ridurre tale rischio.

Inoltre, uno studio condotto nel 2019 ha esaminato prospetticamente un'ampia coorte di donne, composta da 50.019 partecipanti di età compresa tra 43 e 70 anni. Oltre a confermare che un elevato apporto di fibre (superiore a 18 grammi al giorno) e il consumo di frutta intera riducono il rischio di diverticolite, lo studio ha anche evidenziato come il tipo di fibre assunte influisca sul rischio di sviluppare la diverticolite. Quando sono stati valutati singoli tipi di frutta, un aumento del consumo di mele, pere e prugne ha dimostrato un’associazione significativa con un minor rischio di diverticolite, indipendentemente dal consumo complessivo di frutta intera. Valutando separatamente le fibre solubili e insolubili, la fibra insolubile ha mostrato una correlazione più forte nel ridurre il rischio di diverticolite, rispetto alla fibra solubile.

La fibra insolubile non si dissolve in acqua, ma trattiene l'acqua nell'intestino crasso. Questo crea feci abbondanti, morbide e voluminose. Favorisce la regolarità e l’omeostasi intestinale. Gli alimenti ricchi di fibra insolubile includono: pane integrale e prodotti da forno integrali; crusca di frumento; cereali integrali; verdure e frutta, soprattutto la buccia; legumi.

È bene ricordare che risulta fondamentale associare ad un’elevata assunzione di fibre un'abbondante idratazione.

Consigli smart per diminuire il rischio di diverticolosi, malattia diverticolare e diverticolite

  1. Segui un’alimentazione bilanciata, sul modello della dieta mediterranea tradizionale, contenente alimenti integrali, frutta e verdura. È importante includere un’ampia varietà di alimenti nella dieta, compresi quelli ricchi di fibre. Le fibre aiutano a mantenere la regolarità intestinale e a prevenire la stitichezza, che è un fattore di rischio per la diverticolite.
  2. Non è necessario evitare semi, frutta secca a guscio, mais e la buccia della frutta. In passato si pensava che questi alimenti potessero aumentare il rischio di diverticolite, ma studi recenti hanno dimostrato che non è così.
  3. Cerca di aumentare gradualmente l'introito di fibre. Se si inizia ad aumentare l'introito di fibre troppo rapidamente, infatti, si potrebbero verificare effetti collaterali come la flatulenza e il gonfiore addominale.
  4. Aumenta l'introito di liquidi proporzionalmente a quello di fibre. Le fibre assorbono acqua, quindi è importante berne almeno 1,5-2 litri al giorno, pari a 6-8 bicchieri.
  5. Se si soffre di stipsi, è possibile, dietro parere medico, utilizzare lassativi formanti massa per favorire la regolarità intestinale. I lassativi formanti massa sono costituiti da fibre solubili, che aiutano a trattenere acqua nelle feci e a renderle più morbide e facili da espellere.
  6. La perdita di peso nei soggetti sovrappeso o obesi, l'esercizio fisico e l'interruzione del fumo sono tutti fattori che possono aiutare a ridurre il rischio di diverticolite acuta e malattia diverticolare sintomatica.

Fonti:

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