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L'anemia rappresenta un grave problema di salute pubblica a livello globale, che colpisce in particolare i bambini piccoli, le ragazze adolescenti, le donne in gravidanza e nel periodo post-partum. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che, nel mondo, il 40% dei bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni, il 37% delle donne in gravidanza e il 30% delle donne di età compresa tra i 15 e i 49 anni siano anemici.
L'anemia è caratterizzata dalla diminuzione dei livelli di emoglobina nel sangue. Secondo la definizione dell’OMS, si considera anemico un uomo con livelli inferiori a 13 g/dL e una donna con livelli inferiori a 12 g/dL. A seconda dell’entità della riduzione dei livelli di emoglobina, è possibile classificare l'anemia come grave, moderata o lieve.
L'emoglobina è necessaria per trasportare l'ossigeno nel sangue, e se si hanno pochi globuli rossi o globuli rossi anomali, o non abbastanza emoglobina, tale capacità sarà ridotta e comporterà lo sviluppo dei sintomi tipici dell’anemia come affaticamento, debolezza, pallore.
Un altro aspetto importante nella classificazione dell'anemia riguarda il volume dei globuli rossi, anche detto volume corpuscolare medio (MCV). Questo parametro, ci permette di distinguere le anemie in tre categorie:
Le cause di anemia possono essere suddivise nelle tre categorie principali a seguire.
Può dipendere da una carenza di ferro, vitamina B12, folati, da malattie del midollo osseo o dall’utilizzo di alcuni farmaci.
Può dipendere da malattie autoimmuni, da determinate infezioni o dall’utilizzo di alcuni farmaci.
Può dipendere da traumi, interventi chirurgici o mestruazioni abbondanti.
La causa più frequente di anemia nel mondo è la mancanza di ferro nell’organismo. Questo succede quando il corpo, per un lungo periodo di tempo, perde più ferro di quanto riesca ad assumerne. In altre parole, c'è uno squilibrio: il corpo usa o perde ferro più velocemente di quanto ne possa ottenere dalle fonti alimentari. Questo squilibrio può essere causato da un'assunzione o assorbimento dietetico di ferro inadeguato, o da aumentati fabbisogni durante la gravidanza o i periodi di crescita, o da una perdita di ferro eccessiva dovuta al ciclo mestruale. Si stima che circa il 50% dei casi di anemia nelle donne, in tutto il mondo, sia causato dalla carenza di ferro.
Altre importanti cause di anemia, a livello globale, includono: infezioni, condizioni genetiche (tra cui l’anemia falciforme, la talassemia – patologie ereditarie del sangue – e l’infiammazione cronica).
Queste tipologie di anemia sono generalmente causate da carenze di specifici nutrienti, necessari per la produzione di globuli rossi o emoglobina.
Alcune delle forme di anemia associate alla nutrizione includono quelle a seguire.
È la forma più comune di anemia legata alla nutrizione. La carenza di ferro è spesso causata da una dieta povera in questo minerale, dall'incapacità di assorbirlo correttamente o da una perdita eccessiva di sangue. Il ferro è essenziale per la produzione di emoglobina, la proteina che nei globuli rossi trasporta l'ossigeno.
Questa forma di anemia è causata da una carenza di vitamina B12, che è necessaria, tra le altre cose, per consentire la maturazione dei globuli rossi, nel midollo osseo. Tra le cause più comuni di carenza di vitamina B12 troviamo una sua insufficiente assunzione con la dieta e il malassorbimento, dovuto a problemi gastrointestinali.
L'acido folico è una vitamina del gruppo B importante, tra le altre cose, per la produzione dei globuli rossi. Come nel caso precedente, la carenza di acido folico può essere causata da una dieta povera di alimenti che lo contengono, ma anche da problemi di assorbimento.
Secondo i LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione italiana), le assunzioni di ferro raccomandate sono quelle indicate in tabella.
| FERRO | |
| Adulti uomini (18 - ≥75 anni) | 10 mg al giorno |
| Donne in età fertile (≥18 anni) | 18 mg al giorno |
| Donne in menopausa | 10 mg al giorno |
| Donne in gravidanza | 27 mg al giorno |
| Donne in allattamento | 11 mg al giorno |
| VITAMINA B12 | |
| Adulti uomini e donne (18 - ≥75 anni) | 2,4 μg al giorno |
| Donne in gravidanza | 2,6 μg al giorno |
| Donne in allattamento | 2,8 μg al giorno |
| ACIDO FOLICO | |
| Adulti uomini e donne (18 - ≥75 anni) | 400 μg al giorno |
| Donne in gravidanza | 600 μg al giorno |
| Donne che allattano | 500 μg al giorno |
Quando la quantità di ferro nell’organismo è bassa, si ha difficoltà a produrre quantità sufficienti/ adeguate di globuli rossi, il che comporta una riduzione dei livelli di emoglobina. Questo, a sua volta, determina la cosiddetta anemia da carenza di ferro che rappresenta il 50% di tutti i casi di anemia, essendo, perciò, la forma più comune di anemia al mondo. Si stima, infatti, che questo tipo di anemia colpisca 810 milioni di persone, ovvero un ottavo della popolazione mondiale. L'anemia da carenza di ferro è associata ad una compromissione della cognizione, nei bambini, e ad un aumento del rischio di mortalità materna.
Come visto nella tabella precedente, l'assunzione giornaliera raccomandata di ferro per gli uomini adulti (18 - ≥75 anni) è di 10 mg e di 18 mg per le donne (≥18 anni) in età fertile (salvo durante la gravidanza, quando la raccomandazione aumenta a 27 mg e in allattamento quando scende a 11 mg) mentre, sempre nelle donne, dalla menopausa in poi, la raccomandazione è equivalente a quella degli uomini adulti, ossia 10 mg.
Nel nostro corpo, il ferro viene assorbito in una parte del piccolo intestino chiamata duodeno, che si trova subito dopo lo stomaco. L’assorbimento del ferro nel duodeno può essere influenzato da diversi fattori, sia locali che non.
Il ferro negli alimenti può essere presente in due forme: ferro eme, detto anche forma “ferrosa” (Fe2+), e ferro non eme, detto anche forma “ferrica” (Fe3+). Il primo è pronto per essere assorbito dalle cellule intestinali nella forma chimica in cui si trova, mentre il secondo, il ferro non eme, deve essere trasformato dalla forma ferrica a quella ferrosa. Questa trasformazione avviene grazie all’ambiente acido dello stomaco, cioè con bassi livelli di pH, e all’azione di enzimi specifici presenti nel duodeno.
Come intuibile, se non si assume abbastanza ferro dalla dieta, o se l’organismo ha difficoltà a trasformarlo nella forma assorbibile o a mantenere valori ottimali di pH nello stomaco, il ferro realmente biodisponibile potrebbe non essere sufficiente; questa condizione può generare nel tempo una carenza.
La carenza di ferro può avere molteplici cause, tra cui il malassorbimento, una bassa assunzione di ferro nella dieta, un aumento delle perdite a causa di sanguinamenti, condizioni genetiche o un maggior fabbisogno da parte del corpo. Le donne sono particolarmente suscettibili a sviluppare anemia da carenza di ferro, soprattutto a causa di mestruazioni abbondanti o durante la gravidanza, periodi in cui il fabbisogno di ferro aumenta.
Malassorbimento
Condizioni come la celiachia, la malattia di Crohn, le infezioni parassitarie intestinali e le malattie epatiche possono interferire con la capacità del corpo di utilizzare i nutrienti provenienti dal cibo. Quando è presente un danneggiamento della mucosa del tratto gastrointestinale, o in alcuni casi una resezione, come nelle condizioni elencate sopra, l’organismo ha una capacità ridotta di assorbire molti nutrienti, tra cui il ferro. Questo fenomeno è noto con il termine “malassorbimento”.
Altre cause possono essere: diverticolosi, ernia iatale, gastrectomia (asportazione chirurgica dello stomaco), acloridria (condizione in cui lo stomaco non produce abbastanza acido cloridrico) e ipergastrinemia (condizione che si può verificare in seguito all’uso di farmaci antiacidi o inibitori di pompa protonica, in cui aumenta la produzione di gastrina, ormone che regola la secrezione degli acidi gastrici), chirurgia bariatrica (interventi chirurgici sul sistema digerente per il trattamento dell’obesità), infezione da Helicobacter pylori e amiloidosi (una rara malattia che si verifica quando una proteina anormale, chiamata amiloide, si accumula negli organi ed interferisce con il loro normale funzionamento).
Perdita di Ferro
Il corpo può anche perdere ferro a causa di condizioni che determinano emorragie croniche, come le malattie infiammatorie croniche (malattia di Crohn e colite ulcerosa). Nel tempo, se la perdita di ferro è maggiore della capacità del corpo di assorbirlo, ne verranno esaurite le riserve.
Altre possibili cause di perdita di ferro sono: ulcera peptica (gastrica, duodenale); alcuni tipi di polipi del colon o dello stomaco; forme tumorali (a livello dello stomaco, dell’esofago, del piccolo intestino o del colon); gastrite; esofagite; sanguinamento acuto dell'apparato digerente superiore; uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (come ibuprofene, naproxene e aspirina), che possono causare emorragie interne; infezioni parassitarie (anchilostoma); anomalie vascolari (angiodisplasia, ectasia vascolare antrale gastrica, telangiectasia emorragica ereditaria); mestruazioni abbondanti (menorragia); sanguinamento nasale ricorrente (epistassi); perdita di sangue nelle urine; rottura anormale dei globuli rossi (emolisi intravascolare cronica); donazione regolare di sangue e flebotomia (prelievo consistente di sangue).
Aumento della Richiesta di Ferro
L'aumento della richiesta di ferro può verificarsi in diverse fasi della vita, o in situazioni particolari. Questa maggiore necessità può portare all'insorgenza di anemia da carenza di ferro.
A seguire, alcune delle circostanze in cui si verifica un’aumentata richiesta di ferro.
Durante l'adolescenza, sia nei ragazzi che nelle ragazze, si osserva una crescita rapida, con un aumento della massa corporea e del volume di sangue. Di conseguenza c’è una richiesta maggiore di ferro da parte dell’organismo, il minerale è infatti il costituente della mioglobina (proteina presente nei muscoli che lega reversibilmente l'ossigeno) all’interno delle nuove cellule muscolari e dell'emoglobina (proteina necessaria per il trasporto dell’ossigeno nel sangue) nei nuovi globuli rossi.
Durante la gravidanza, il corpo materno deve soddisfare il fabbisogno di ferro, sia per sé stesso che per il feto in crescita. La carenza di ferro, in questo periodo, può portare ad un aumento del rischio di anemia materna e a potenziali complicazioni per il feto.
L'eritropoietina è un ormone che stimola la produzione di globuli rossi nel midollo osseo. In alcune condizioni patologiche, come l'insufficienza renale cronica, la terapia con eritropoietina può essere necessaria per aumentare la produzione di globuli rossi. Questo processo richiede una maggiore disponibilità di ferro per supportare la generazione dei nuovi globuli rossi.
Assunzione dietetica inadeguata
Questa condizione si verifica quando l'apporto di ferro attraverso la dieta è insufficiente a soddisfare il fabbisogno dell’organismo. Ciò può derivare da diverse situazioni, tra cui abitudini alimentari non bilanciate e povere di alimenti fonte di ferro, restrizioni dietetiche, o inadeguato assorbimento del ferro stesso.
Prima di procedere, è importante spiegare subito la differenza tra ferro eme e ferro non-eme negli alimenti.
Il ferro eme è il più facilmente assimilabile, proviene dall'emoglobina e dalla mioglobina derivate da fonti alimentari di origine animale come frutti di mare e fegato. Va, tuttavia, ricordato che in questi alimenti il ferro eme è presente al 40%, il restante 60% è della tipologia non-eme.
Il ferro non-eme è meno facilmente assimilabile dall’organismo, gli alimenti di origine vegetale contengono esclusivamente ferro non-eme.
Una dieta carente di alimenti ricchi di ferro può portare ad un suo insufficiente apporto. È importante, quindi, avere una dieta varia ed equilibrata, ricordando che non solo le vongole, o alcuni tagli di carne rossa (come il fegato), ma anche alimenti come i legumi hanno buone quantità di ferro, sebbene la loro biodisponibilità sia inferiore. Tuttavia, con alcune accortezze, come ad esempio assumere al pasto o a fine pasto alimenti fonte di vitamina C, è possibile assorbire in modo soddisfacente anche il ferro presente negli alimenti di origine vegetale. In caso di diete altamente restrittive, poco varie e non bilanciate, il rischio di andare incontro a carenze di ferro è molto alto.
Alcune persone adottano diete che escludono completamente le fonti di ferro di origine animale. Di conseguenza, se non seguono una dieta ben equilibrata, accompagnata da specifiche accortezze, rischiano di ridurre le riserve di ferro e, di conseguenza, di sviluppare anemia da carenza di ferro. In questi casi, è importante pianificare attentamente la dieta per garantire un adeguato apporto di questo minerale.
L'assorbimento del ferro nel nostro organismo può essere influenzato da alcune abitudini alimentari. Per comprendere meglio, ecco due esempi significativi.
Consumo di tè e caffè durante i pasti
Il tè e il caffè contengono composti chiamati polifenoli. Questi polifenoli, in particolare i tannini, hanno la capacità di legarsi al ferro, in particolare alla forma non-eme, rendendolo meno disponibile per l'assorbimento nell'intestino. Questo fenomeno può influenzare anche l'assorbimento del ferro eme, sebbene in misura minore. L'effetto inibitorio dei tannini è particolarmente rilevante quando si consumano tè nero, in particolare, ma in misura minore anche caffè e vino rosso, insieme ai pasti o subito dopo, poiché questo è il momento in cui il ferro degli alimenti è pronto per essere assorbito. I soggetti con elevato fabbisogno di ferro dovrebbero astenersi dal bere tè nero o caffè durante o vicino ai pasti.
Insufficiente assunzione di vitamina C
La vitamina C, o acido ascorbico, è un potente promotore dell'assorbimento del ferro. Agisce convertendo il ferro non-eme in una forma più solubile e facilmente assorbibile. Questo può essere particolarmente importante da tenere presente nelle diete vegane, dove il ferro non-eme è la principale forma di ferro disponibile. Una dieta con scarso apporto di vitamina C può, quindi, ridurre significativamente l'efficienza con cui l’organismo assorbe il ferro.
In sintesi, per massimizzare l'assorbimento del ferro, soprattutto se si rischiano carenze o si hanno già bassi livelli di questo minerale nell’organismo, è consigliabile limitare il consumo di tè e caffè, durante i pasti, e assicurarsi un adeguato apporto di vitamina C, di cui sono fonte alimenti come agrumi, fragole, kiwi, peperoni e broccoli crudi.
Le persone affette da anemia da carenza di ferro possono frequentemente sperimentare vertigini, stanchezza, mal di testa, svenimenti, mancanza di respiro e debolezza. Altri segni e sintomi dell’anemia includono pallore estremo, unghie fragili, mani e piedi freddi, sindrome delle gambe irrequiete e desiderio di mangiare cose che non sono cibo, come il ghiaccio e la terra (pica). Se la carenza di ferro non viene trattata, può portare a complicazioni come una frequenza cardiaca aumentata (tachicardia) o irregolare, poiché il cuore deve pompare più sangue per compensare la mancanza di ossigeno. Ciò può determinare anche l’ingrandimento del cuore o l’insufficienza cardiaca, se l’anemia persiste nel tempo. Sono stati segnalati parti prematuri e bassi pesi alla nascita, per i bambini nati da donne con grave anemia da carenza di ferro, oltre a ritardi nella crescita e nello sviluppo.
Le prime fasi della carenza di ferro possono essere individuate mediante test ematici come quello della ferritina, ma tali test, di solito, non vengono prescritti di routine, in quanto, molto spesso, i primi segni della carenza di ferro, come stanchezza e pallore, sono vaghi e possono essere attribuiti anche ad altre cause. Inoltre, tali test non fanno sempre parte di pannelli di screening completi e, di conseguenza, una carenza di ferro che si sta sviluppando può passare inosservata. Tuttavia, la carenza di ferro iniziale potrebbe essere sospettata in individui appartenenti a gruppi ad alto rischio (per esempio donne in età fertile, anziani, soggetti con malattie infiammatorie intestinali) e, per questo, potrebbero essere richiesti test appropriati.
È solo in una fase avanzata della progressione dell’anemia che i parametri standard dell’emocromo/esame emocromocitometrico completo, come l'emoglobina e il volume corpuscolare medio (MCV), scendono al di sotto degli intervalli di riferimento, il che può spingere all'esecuzione di ulteriori test diagnostici.
Quando è in corso un'eritropoiesi sideropenica, la produzione di globuli rossi (eritropoiesi) è compromessa a causa di una carenza di ferro (sideropenia) e i risultati dell’emocromo iniziano a mostrare segni di anisocitosi (globuli rossi di dimensione e forma irregolari), microcitosi (globuli rossi più piccoli del normale) e ipocromia (globuli rossi più chiari per una riduzione dell’emoglobina). Una variazione dell’ampiezza della distribuzione dei globuli rossi (differenza nella dimensione dei globuli rossi presenti nel campione di sangue analizzato) può precedere la diminuzione dell'emoglobina. Man mano che la concentrazione di emoglobina continua a diminuire, la microcitosi e l'ipocromia diventano più evidenti, con valori progressivamente decrescenti per il volume corpuscolare medio (MCV*), l’emoglobina corpuscolare media (MCH**) e concentrazione media dell’emoglobina corpuscolare (MCHC***).
La conta dei globuli rossi alla fine diminuisce, sebbene sia in ritardo rispetto al calo degli altri indici, così come l'ematocrito. L'ematocrito è una misura della proporzione dei globuli rossi nel sangue, rispetto al volume totale del sangue stesso ed è espressa in percentuale.
I globuli bianchi, in queste circostanze, sono in genere normali per numero e aspetto.
Per quanto riguarda i test diagnostici per la carenza di ferro, gli studi biochimici del ferro rimangono la base per la diagnosi di una sua carenza. Le analisi biochimiche includono saggi del ferro sierico, della capacità totale di fissazione del ferro, della saturazione della transferrina (esame che determina la capacità di questa molecola di legare e trasportare il ferro) e della ferritina sierica.
Il ferro sierico misura quanto ferro c'è nel sangue, legato a una proteina chiamata transferrina.
La capacità totale di fissazione del ferro è una misura indiretta della quantità di transferrina nel sangue e di quanti posti ci sono disponibili su questa proteina per legare il ferro. Infatti, questo esame valuta quanto le proteine plasmatiche siano in grado di legare il minerale e trasportarlo nel torrente circolatorio.
La ferritina è la principale proteina coinvolta nell'immagazzinamento del ferro dentro le cellule, questo consente la presenza di una “riserva” di ferro che può essere usato all’occorrenza. La ferritina è anche in grado di circolare nel sangue (dove la sua quantità è proporzionale alla concentrazione della proteina stessa nei tessuti) e i suoi livelli possono, quindi, indicare quanto ferro è conservato nelle cellule.
*MCV: parametro ematologico che misura il volume medio dei globuli rossi nel sangue.
**MCH: parametro ematologico che misura la quantità di emoglobina contenuta in un singolo globulo rosso.
***MCHC: parametro ematologico che misura la concentrazione media dell'emoglobina nei globuli rossi.
Modifiche Dietetiche
Molte persone con anemia da carenza di ferro potrebbero pensare che sia necessario assumere integratori di questo minerale, ma solo raramente è così ed in tal caso unicamente un medico, dopo aver prescritto e valutato gli esami di routine rispetto al quadro clinico, potrà raccomandarne l’assunzione. Gli integratori, infatti, sono raccomandati solo in caso di carenza di ferro comprovata e non risolvibile con l’alimentazione.
Il ferro eme, più facilmente assimilabile, come detto in precedenza, proviene dall’emoglobina da fonti alimentari di origine animale, come frutti di mare e fegato. Va, tuttavia, ricordato che in questi alimenti il ferro eme è presente al 40%, il restante 60% è della tipologia non-eme.
Le piante contengono esclusivamente ferro non-eme, il quale è assorbito in misura inferiore dall’organismo, ma con le opportune accortezze è possibile aumentarne di molto l’assorbimento. Alcune buone fonti di ferro non-eme, per esempio, includono legumi e derivati (come lenticchie e tofu), spinaci, cereali integrali, frutta secca a guscio e semi oleosi.
La capacità del nostro corpo di assorbire il ferro è modulata dal rapporto con sostanze che possono inibirne l’assorbimento, come, fitati e polifenoli (presenti in alcuni tipi di tè, caffè, vino e verdure); ma anche da sostanze che possono migliorarlo, come la vitamina C, l’acido citrico e altri acidi organici. I fitati presenti in cereali integrali, legumi, noci e semi, possono legare il ferro, formando un complesso che il corpo assorbe meno facilmente. La vitamina C presente in frutta e verdura come arance, peperoni e broccoli, può, invece, aumentarne significativamente l’assorbimento.
L’assorbimento del ferro non-eme è molto variabile, e ciò dipende da diversi fattori, tra cui lo stato di ferro nel corpo e la presenza, nel pasto, di sostanze che possono facilitarne o ostacolarne l’assorbimento.
Alcune accortezze nella preparazione degli alimenti (come macinare, ammollare e far germogliare cereali e legumi, o utilizzare la lievitazione acida per il pane) possono costituire delle strategie per diminuire la presenza di acido fitico e, di conseguenza, aumentare il ferro disponibile ad essere assorbito.
Integratori orali di ferro
Prima di tutto è fondamentale sottolineare l’importanza di non intraprendere un’integrazione di ferro su base autonoma, senza la guida di un medico. La supplementazione di ferro, infatti, dovrebbe essere considerata solo dopo una diagnosi accurata e sotto supervisione medica, per evitare rischi di sovradosaggio o di trattare impropriamente una condizione che potrebbe non essere dovuta a carenza di ferro.
Gli integratori orali di solfato ferroso rappresentano la prescrizione standard, in quanto sicuri, efficaci e poco costosi. Il solfato ferroso è il sale tradizionalmente più utilizzato anche per il costo relativamente basso, ma fumarato, lattato, succinato e gluconato hanno un’analoga biodisponibilità. Tali integratori dovrebbero essere assunti a stomaco vuoto per massimizzarne l’assorbimento. Tuttavia, molti pazienti sperimentano effetti collaterali come nausea e stitichezza, il che spesso porta a una scarsa adesione del paziente alla terapia, che solitamente dura 6 mesi o più. Il trattamento va portato avanti fino alla completa ricostituzione del ferro nei depositi, da documentare con il dosaggio della ferritina.
Infusione di ferro intravenoso (endovena, EV)
È importante enfatizzare che la somministrazione endovenosa (EV) di ferro è un trattamento riservato a casi particolari, richiedendo sempre attenta sorveglianza medica. Infatti, in alcune persone, l’organismo non è in grado di assorbire la quantità desiderata di ferro attraverso il tratto digestivo, a causa di una condizione di malassorbimento o degli effetti collaterali gastrointestinali causati dall’assunzione di ferro per via orale. Inoltre, coloro che hanno subito una significativa perdita di sangue o che presentano livelli molto bassi di ferro possono necessitare di elevate quantità di questo minerale. L’EV è l’opzione più efficace per coloro che rientrano in queste categorie, in quanto può fornire una grande quantità di ferro al corpo. Coloro che ricevono il ferro per via EV si riprendono più rapidamente e spesso percepiscono un immediato miglioramento nei sintomi dell’anemia. Tuttavia, uno svantaggio dell’assunzione di ferro per via EV è l’infusione stessa e gli effetti collaterali ad essa correlati. Questi includono infezioni, mal di testa, nausea e vomito, raramente possono verificarsi eruzioni cutanee e reazioni allergiche.
Se la supplementazione di ferro non è efficace o la situazione richiede una risposta immediata con un aumento dell’emoglobina e/o del numero di globuli rossi funzionali, potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue, principalmente somministrata in ospedale.
La mancanza di vitamina B12 (cobalamina), di folati (vitamina B9) o di entrambi, ostacola il processo di sintesi del DNA e causa un arresto prematuro nello sviluppo delle cellule. Tutto ciò porta alla formazione di globuli rossi più grandi ma di numero ridotto, rispetto ai valori ritenuti nella norma. Questo fenomeno è responsabile della condizione conosciuta come Anemia Megaloblastica.
Sebbene una varietà di diverse condizioni possano essere associate allo sviluppo dell’anemia megaloblastica, la carenza di folati e di vitamina B12 si incontrano clinicamente con maggiore frequenza. A seconda della popolazione esaminata, tra il 6 e il 28% dei casi di macrocitosi è attribuibile alla carenza di una o entrambe queste vitamine. L’insufficienza di folati è spesso dovuta ad una loro ridotta assunzione con la dieta, mentre la carenza di vitamina B12 deriva, più comunemente, da una diminuzione dell’assorbimento a livello del tratto gastrointestinale.
I folati sono naturalmente presenti in maggiori quantità, per porzione, in alcune verdure a foglia verde come spinaci, biete, asparagi, agretti, indivia, in ortaggi come fave, fagiolini, finocchi e anche nel fegato di manzo. Il fabbisogno giornaliero medio di folati è di 400 μg.
Il digiuno, il primo tratto dell’intestino tenue, è il sito primario di assorbimento dei folati alimentari; circa 8-20 mg di folati sono immagazzinati nel fegato, quindi, in assenza di una loro regolare assunzione, la carenza di folati si svilupperà nel giro di mesi.
La vitamina B12 è presente nel latte, nelle uova e in altri prodotti di origine animale. Il fabbisogno giornaliero medio di vitamina B12 è di 2,4 μg. Il processo di assorbimento della vitamina B12 è complesso. Nei cibi, questa vitamina è generalmente legata alle proteine e viene liberata nello stomaco, dove è legata dalla proteina aptocorrina, presente nella saliva e nelle secrezioni gastriche. Il complesso vitamina B12-aptocorrina si sposta verso il digiuno, dove, in un ambiente alcalino (cioè non acido), l’enzima “tripsina pancreatica” degrada l’aptocorrina. La vitamina B12 viene, quindi, legata dal fattore intrinseco, una glicoproteina che è prodotta dalle cellule parietali della mucosa gastrica. Il complesso vitamina B12-fattore intrinseco viene, quindi, assorbito nel tratto terminale dell’ileo attraverso un processo facilitato da specifici recettori. Piccole quantità di vitamina B12 sono anche assorbite per diffusione passiva nel tratto gastrointestinale. Dopo essere entrata nel flusso sanguigno, circa l’80-90% della vitamina B12 viene legata dalla proteina transcobalamina I e il 10-20% dalla proteina transcobalamina II. Tuttavia, solo la transcobalamina II è in grado di trasportare efficacemente la vitamina B12 nelle cellule. Circa 3-5 mg di vitamina B12 sono immagazzinati principalmente nel fegato, quindi, in assenza di una sua adeguata assunzione, se ne sviluppa una carenza nell’arco di alcuni anni.
I folati svolgono un ruolo importante nel metabolismo degli acidi nucleici (DNA e RNA) perché sono coinvolti nella sintesi sia delle purine (adenina e guanina) che delle pirimidine (citosina, timina e uracile), ovvero le molecole chiamate “basi azotate” che li compongono.
Anche la vitamina B12 ha un ruolo nel metabolismo degli acidi nucleici e delle proteine, nonché in quello degli acidi grassi. I folati sono essenziali per la sintesi del DNA e la produzione di nuove cellule. La vitamina B12 aiuta nel riciclaggio dei folati, rendendoli nuovamente utilizzabili dal corpo. Quindi, entrambi collaborano nel metabolismo degli acidi nucleici e delle proteine.
In generale, le carenze vitaminiche possono derivare da una dieta povera in alimenti contenenti la vitamina stessa, dall'impedimento ad un suo utilizzo o da una sua eccessiva perdita. La carenza di folati può essere causata da tutti questi meccanismi.
Carenza di Folati
- Assunzione inadeguata
I folati sono presenti in molti alimenti, ma una dieta povera di cibi che li contengano può portare ad una loro carenza. Fonti ricche di folati includono verdure a foglia verde, asparagi, carciofi, finocchi, legumi e fegato. I folati sono sensibili al calore e la cottura eccessiva degli alimenti può danneggiarli.
- Aumento del fabbisogno
Durante la gravidanza, l'allattamento e la crescita il fabbisogno di folati aumenta.
- Assorbimento compromesso
I folati negli alimenti, che sono presenti sotto forma di poliglutammati, devono essere convertiti in monoglutammati attraverso un processo di idrolisi che avviene nell'intestino. Questo processo è necessario perché solo i monoglutammati possono essere assorbiti nell'intestino tenue.
Alcune malattie intestinali, come la sprue e la celiachia, possono compromettere l'assorbimento dei folati. La sprue è caratterizzata da debolezza, perdita di peso e steatorrea (grasso nelle feci), che è la prova che l'intestino non sta assorbendo correttamente il cibo. Si presenta più di frequente nei paesi tropicali (sprue tropicale), e si ritiene sia causata da una crescita eccessiva di batteri patogeni nell’intestino.
La malattia celiaca è un disturbo autoimmune scatenato dall’assunzione di glutine, una proteina presente in cereali come grano, orzo e segale. Le persone con questa condizione possono gestirla evitando completamente il consumo di questi cereali e di prodotti che li contengono.
Anche la resezione chirurgica dell'intestino tenue e le malattie infiammatorie croniche intestinali possono ridurre l'assorbimento dei folati.
- Impiego compromesso dei folati
Diversi farmaci diminuiscono l'assorbimento dell'acido folico o compromettono il metabolismo dei folati. Farmaci antineoplastici, antibatterici e antiepilettici sono particolarmente noti per questo, e il risultato è una macrocitosi con anemia megaloblastica evidente. Alcuni farmaci anti-tumorali (come il metotrexato), per esempio, sono in grado di inibire l’attività dei folati.
- Perdita eccessiva di folati
La perdita fisiologica di folati avviene attraverso i reni. La quantità è ridotta e non è causa di carenza. Tuttavia, i pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) sottoposti a emodialisi* perdono folati con le procedure dialitiche, quindi, a questi individui viene regolarmente somministrato acido folico supplementare, per prevenire l'anemia megaloblastica.
*Trattamento attraverso il quale il sangue del paziente viene filtrato e depurato, tramite un macchinario specifico, e poi reimmesso in circolo. L’emodialisi si definisce “terapia sostitutiva” in quanto supplisce in parte alla funzionalità renale compromessa, consentendo di rimuovere le scorie prodotte dall’organismo, l’eccesso di liquido dal sangue e ripristinare l’equilibrio elettrolitico e acido-base.
Carenza di Vitamina B12
- Assunzione inadeguata
Sebbene la carenza vera e propria di vitamina B12 sia rara, questa condizione è riscontrabile in coloro che escludono dalla loro dieta tutti i prodotti di origine animale. È infatti consigliato, a chi segue una dieta vegana, di impiegare integratori a base di questa vitamina. Gli alimenti di origine vegetale, infatti, ne sono totalmente carenti.
Tra le fonti alimentari di vitamina B12, più ricche per porzione, troviamo il fegato di bovino, i frutti di mare, alcune tipologie di pesce, i latticini e le uova. A differenza dell'acido folico, che è sensibile al calore, la vitamina B12 non viene distrutta dalla cottura.
- Aumento del fabbisogno
Durante la gravidanza, l'allattamento e la fase di crescita, si verifica un aumento del fabbisogno di vitamina B12. A causa della vigorosa replicazione cellulare, una dieta che fornirebbe, normalmente, sufficienti livelli di vitamina B12, in queste circostanze, potrebbe non riuscire più a farlo.
- Assorbimento compromesso
Il corpo conserva una riserva sostanziale di vitamina B12 nel fegato e nelle cellule renali. L'assorbimento della vitamina B12 può essere compromesso dalla mancata separazione della stessa dalle proteine alimentari, a livello dello stomaco, dall'aptocorrina nell'intestino (quando il fattore intrinseco è assente), piuttosto che dal malassorbimento. Infine, altre sostanze o organismi (batteri) potrebbero esercitare una competizione per la vitamina B12 disponibile.
La mancata separazione della vitamina B12 dalle proteine alimentari dipende da una condizione chiamata “malassorbimento alimentare di cobalamina” ed è caratterizzata da ipocloridia (ridotta produzione di acido cloridrico nello stomaco) e dalla risultante incapacità dell'organismo di liberare la B12 dai cibi o dalle proteine di trasporto intestinale, per il successivo legame con il fattore intrinseco. Il malassorbimento alimentare di cobalamina si verifica principalmente a causa della ridotta acidità gastrica nei casi di atrofia gastrica (la mucosa dello stomaco si assottiglia e perde le cellule produttrici di acido e enzimi) che spesso si verifica in età geriatrica.
Questo malassorbimento si può avere anche dopo chirurgia di bypass gastrico e a seguito dell'uso a lungo termine di inibitori dei recettori dell'istamina di tipo 2 e inibitori di pompa protonica, per il trattamento delle ulcere e del reflusso gastroesofageo, che riducono l'acidità gastrica.
Anche la mancanza di tripsina, determinata da una malattia pancreatica cronica, può compromettere l'assorbimento della vitamina B12, poiché questa rimane legata all'aptocorrina nell'intestino ed è, quindi, non disponibile per il fattore intrinseco.
La mancanza di fattore intrinseco costituisce una causa significativa di compromissione dell'assorbimento di vitamina B12 ed è più comunemente una conseguenza di una malattia autoimmune, come l’anemia perniciosa. Tuttavia, può anche derivare da una carenza ereditaria di fattore intrinseco o dalla perdita di cellule parietali dello stomaco, a seguito di infezione da Helicobacter pylori, o dopo gastrectomia totale o parziale.
L'anemia perniciosa è una malattia caratterizzata dal fatto che il corpo non riesce ad assorbire bene la vitamina B12. Questo accade perché manca il “fattore intrinseco”, sostanza necessaria per l'assorbimento della vitamina. Questa condizione, che appare più spesso nelle persone sopra i 40 anni, si verifica quando il sistema immunitario attacca le cellule dello stomaco che producono il fattore intrinseco. Nei pazienti con anemia perniciosa aumenta anche il rischio di sviluppare tumori allo stomaco.
Con il tempo, questa malattia può portare a una riduzione delle cellule dello stomaco che producono acido, causando una condizione chiamata acloridria. Spesso, nei pazienti con anemia perniciosa, si trovano anche anticorpi che bloccano l'azione del fattore intrinseco, impedendo l'assorbimento di vitamina B12. Questo può anche dipendere dall'infezione da Helicobacter pylori, che danneggia le cellule dello stomaco. Infine, chi ha subito un'operazione di rimozione totale o parziale dello stomaco può sviluppare tale condizione, poiché viene eliminata quella parte dell’organo che produce il fattore intrinseco.
Il malassorbimento generale di vitamina B12 può essere causato dalle stesse condizioni che interferiscono con l'assorbimento dei folati, come la celiachia, la sprue tropicale, la malattia infiammatoria intestinale e le resezioni intestinali che interessano l’ileo terminale.
Sintomi e segni quali stanchezza, mal di testa, tachicardia, difficoltà di concentrazione, perdita di peso e pallore cutaneo, che possono manifestarsi in qualsiasi tipo di anemia, sono comuni sia nelle carenze di acido folico che di vitamina B12.
Sintomi e segni come il respiro affannoso durante lo sforzo e i soffi cardiaci possono comparire quando si ha un'anemia di grado da moderato a severo. Le manifestazioni neurologiche possono presentarsi in caso di carenza di vitamina B12, anche in presenza di una macrocitosi (dimensione dei globuli rossi aumentata) lieve o moderata, prima che si sviluppi l'anemia; tali manifestazioni sono estremamente rare nelle carenze di acido folico.
Le parestesie, sensazioni anomale sulla pelle come formicolio, intorpidimento, bruciore o puntura, spesso descritte come "sensazione di spilli e aghi", possono spingere le persone affette da carenza di vitamina B12 a ricorrere all'assistenza medica. Durante l'esame fisico si possono rilevare segni neurologici che indicano un possibile coinvolgimento dei sistemi nervosi situati nella parte posteriore del midollo spinale, come la perdita della sensibilità alle vibrazioni e di quella posizionale (ovvero l’incapacità di riconoscere la posizione delle parti del corpo nello spazio). È, infine, possibile osservare anomalie dei nervi cranici o, persino, una demenza conclamata.
Se l'anemia è causata da mancanza di vitamina B12, possono anche verificarsi: disturbi della vista colorito giallo della pelle (ittero) e infiammazione e gonfiore della lingua (glossite). In caso di anemia determinata dalla mancanza di folati possono comparire: riduzione del senso del gusto, diarrea, debolezza muscolare e depressione.
L'anemia megaloblastica è un tipo di anemia che può essere sospettato quando i globuli rossi sono più grandi del normale e ci sono pochi reticolociti (un tipo di globulo rosso giovane) nel sangue. Un esame del sangue può mostrare varie anomalie nella forma dei globuli rossi e dei neutrofili (un tipo di globulo bianco). Se molti neutrofili hanno più lobi del normale, potrebbe essere un segno di anemia megaloblastica.
Per diagnosticare questa condizione, si misurano i livelli di acido folico nel sangue. Se il livello di acido folico è basso e quello di una sostanza chiamata omocisteina è alto, significa che c'è carenza di acido folico, a meno che non ci siano altre condizioni che alterino questi valori.
La diagnosi della carenza di vitamina B12 può essere più complicata. A volte i livelli di vitamina B12 nel sangue possono sembrare normali anche se c'è una carenza. Un altro indicatore chiamato acido metilmalonico è più affidabile per rilevare la carenza di vitamina B12. La presenza di certi auto-anticorpi che attaccano le cellule parietali dello stomaco (deputate alla produzione dei succhi gastrici e del fattore intrinseco e, quindi, in grado di permettere l’assorbimento della vitamina B12), oltre ad una carenza di vitamina B12, possono indicare una forma specifica di anemia chiamata anemia perniciosa.
Modifiche dietetiche
Alcune persone potrebbero soffrire di una carenza di vitamina B12, a causa dell'insufficiente assunzione attraverso l'alimentazione. In genere, diete onnivore e vegetariane ben bilanciate forniscono una quantità adeguata di vitamina B12 ma coloro che seguono una dieta vegana potrebbero essere a rischio di carenza. Come già setto in precedenza, tutti coloro che seguono una dieta vegana dovrebbero integrare l’alimentazione con una fonte affidabile di vitamina B12 (alimenti fortificati o integratori), dopo confronto con il proprio medico curante o con un professionista della nutrizione.
Prodotti fermentati come il tempeh e il miso (ottenuti da fagioli di soia fermentati), i funghi shiitake e le alghe (spirulina e nori) contengono sostanze chimicamente simili alla vitamina B12. Tuttavia, non agiscono nel corpo allo stesso modo della vitamina attiva, quindi non è possibile fare affidamento su questi alimenti come fonte di vitamina B12.
Le riserve di vitamina B12 nell'organismo possono durare da due a quattro anni circa, se non vengono reintegrate. Quindi, potrebbe trascorrere molto tempo prima che si manifesti un'anemia.
I folati si trovano in numerosi alimenti comuni, tra cui vari tipi di verdure a foglia verde, legumi e riso integrale.
Una dieta non equilibrata è la causa principale della carenza di folati. Oltre a questo, l'abuso di alcol ne compromette significativamente l'assorbimento. Per consumo eccessivo di alcol, si intende: oltrepassare i limiti raccomandati dalle linee guida (più di 2 unità alcoliche al giorno per gli uomini e 1 per le donne); bere in modalità “binge” (in una singola occasione ingerire 5 o più unità alcoliche, se uomini, e 4 o più unità alcoliche, se donne) e il consumo di bevande alcoliche solo o prevalentemente fuori/lontano dal pasto.
È importante, infine, sottolineare che gli individui oltre i 65 anni sono a maggiore rischio di carenza di folati, in parte a causa dei cambiamenti nella dieta e in parte per un peggior assorbimento dei nutrienti, legato all'invecchiamento.
Terapia medica
La carenza di folati, di solito, viene trattata con la loro somministrazione farmacologica in una dose giornaliera di 1-2 mg.
Per casi gravi di carenza di vitamina B12, la terapia, che deve essere condotta sotto stretta sorveglianza medica, può includere il ripristino parenterale (attraverso iniezioni) o orale. Quando sono presenti sintomi neurologici è ragionevole ripristinare inizialmente la vitamina B12 tramite iniezioni. In questo caso, si somministrano, almeno diverse volte alla settimana, 1000 μg di vitamina B12 per le prime 1-2 settimane, fino a quando non si verifica un chiaro miglioramento dei sintomi, per poi passare alle iniezioni mensili. In alternativa, in assenza di sintomi neurologici o per il mantenimento a lungo termine, è possibile somministrare vitamina B12, ad alte dosi di 1-2 mg al giorno, per via orale.
Quando si reintegrano i folati o la vitamina B12 in una persona che ne è carente, i cambiamenti anormali nelle cellule del midollo osseo, noti come cambiamenti megaloblastici, iniziano a risolversi in pochi giorni. Questo significa che il midollo osseo inizia a tornare alla normalità rapidamente, una volta che il corpo riceve la quantità necessaria di queste sostanze nutritive. Tuttavia, la completa risoluzione delle alterazioni biochimiche associate può richiedere settimane. Le manifestazioni neurologiche possono necessitare di ancora più tempo per risolversi e, in alcuni casi, causare cambiamenti irreversibili.
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Le informazioni contenute in questo testo hanno esclusivamente uno scopo divulgativo e potranno essere modificate e/o rimosse in qualsiasi momento. In nessun modo, inoltre, intendono formulare diagnosi e/o prescrivere trattamenti. Di conseguenza, nessuna delle indicazioni presenti in questo approfondimento intende e/o può sostituire il rapporto diretto tra medico e paziente.
Raccomandiamo a tutti e, in particolare, a chi è affetto da una o più patologie, di rivolgersi sempre al proprio medico curante e/o agli altri specialisti sanitari di settore, prima di assumere integratori, farmaci, seguire particolari diete e/o programmi di allenamento sportivo.
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